ในวาระโอกาสที่ถนนทุกสายมุ่งสู่ประกันสุขภาพ ใคร ๆ ก็คุยกันว่าต้องรีบทำประกันสุขภาพ แม่มณีอยากเขียนอย่างอื่นนอกเหนือจากการรณรงค์ให้ทำประกันสุขภาพให้ทัน Copayment บ้าง คิดไปคิดมา ก็เลยนึกถึงประเด็นที่มักจะมีลูกเพจมาให้แม่มณีสวมบทเป็นฝ่ายพิจารณารับประกัน แม่..เป็นโรคนั้น โรคนี้ ทำประกันได้มั้ย? หรือบางคนก็ส่งผลการพิจารณามาให้แม่มณีแนะนำว่าควรจะตอบรับ หรือ ปฏิเสธ ดี? วันนี้เราจะมาพูดถึงผลการพิจารณารับประกันสุขภาพเจ้าค่ะ

       แน่นอนว่า หากเราแข็งแรง ไร้ตำหนิด้านสุขภาพ การทำประกันสุขภาพนั้นเป็นเรื่องง่ายมาก ๆ มีเบี้ยประกัน + สุขภาพที่ดี “อนุมัติ” แทบจะทันที ส่วนใหญ่ไม่เกิน 3 วันทำการเจ้าค่ะ

       และแน่นอนว่า หากสุขภาพเรามีตำหนิเยอะจนเกินไป เช่น มีประวัติเป็นโรคร้ายแรงต่าง ๆ ที่เรามักจะเห็นอยู่ในรายการของประกันโรคร้ายแรง ก็มักจะพิจารณาได้อย่างรวดเร็วเช่นเดียวกันว่า “ไม่รับประกัน” เจ้าค่ะ

       สำหรับคนที่ยังอยู่ในระหว่างการรักษาโรคอะไรอยู่ หรือมันยังมีข้อสงสัยค้าง ๆ คา ๆ พิจารณาไม่ได้ว่าแข็งแรง หรือ ไม่แข็งแรงกันแน่ แบบนี้บริษัทประกันก็มักจะ “เลื่อนรับประกัน” ไปก่อน ถ้าได้สถานะนี้มา ไม่ได้แปลว่าไม่รับ แต่แปลว่า “ขอคิดดูก่อน” อีก 3-6 เดือน ค่อยส่งมาใหม่อีกที มีโอกาสรับประกันเจ้าค่ะ

       ผลการพิจารณา 3 แบบด้านบนนี้ ไม่มีประเด็นที่ลูกค้าต้องตัดสินใจหรือมีคำถามอะไรมากมาย Accept - Reject - Pending ใส ๆ ไม่มีอะไรซับซ้อนเจ้าค่ะ   

       แต่ผลการพิจารณาที่จะเป็นประเด็นยักแย่ยักยัน และเจอกันมากมาย คือแบบนี้เจ้าค่ะ รับประกันแหล่ะ แต่มีเงื่อนไขพิเศษที่แตกต่างจากมาตรฐาน ศัพท์ประกันจะเรียกว่า “ข้อเสนอใหม่” หรือ Counter offer เจ้าค่ะ

       ปัจจุบันนอกจากโรคจะหลากหลาย เราก็ขวนขวายหาโรคกันมากขึ้นด้วย พวกเราใกล้หยูก ใกล้ยา หาหมอ ตรวจสุขภาพกันเป็นประจำ หลายคนจึงมักจะมาพร้อมประวัติสุขภาพเล็กน้อยประเภท “ไม่อันตราย” แต่ก็ “ไม่ปกติ” อาธิเช่น เนื้องอก, Office syndrome, กรดไหลย้อน, ภูมิแพ้, คลอเรสเตอรัลสูง ฯลฯ การทำประกันสุขภาพ โดยเฉพาะสำหรับคนอายุ 30 ขึ้นไป จึงมักจะได้รับผลการพิจารณาที่มีเงื่อนไขพิเศษ

       เราต้องเข้าใจก่อนว่าการพิจารณาของฝ่ายรับประกันนั้น ไม่เท่ากันกับ การวินิจฉัยของแพทย์ ยกตัวอย่าง เรามีก้อนเนื้อที่เต้านม แพทย์บอกว่าไม่อันตราย ไม่ต้องรักษา นั่นคือการวินิจฉัยในปัจจุบัน แต่ฝ่ายพิจารณารับประกันต้องมองไปในอนาคตตลอดอายุสัญญา เพราะประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่นี้การันตีการต่ออายุสัญญา บางแผนประกันต่อสัญญาได้ถึงอายุ 99 ปี เท่ากับเค้าต้องคิดว่าจนถึงอายุ 99 เรามีโอกาสที่จะต้องรักษาเรื่องนี้หรือไม่? ถ้ามี ก็ควรจะต้องยกเว้นความคุ้มครองไว้ เพราะเราเป็นมาก่อนทำประกัน ดังนั้นเค้าก็จำเป็นต้องพิจารณาความเสี่ยงอย่างระมัดระวังมาก เปรียบเสมือนเลือกแฟนตอนนี้ แต่เราเลิกกับแฟนไม่ได้จนถึงอายุ 99 ถ้าแฟนไม่ยอมเลิกกับเราเอง คุณพระ! หากเรามีประเด็นสุขภาพที่เป็นมาก่อนและยังไม่ได้รักษาให้หายขาดก่อนจะทำประกันสุขภาพ แม้จะเล็กน้อยแต่อาจเป็นประเด็นได้ในอนาคต ฝ่ายพิจารณารับประกันก็ย่อมจะต้องออกข้อเสนอใหม่ไว้ก่อนเสมอเจ้าค่ะ

       ข้อเสนอใหม่โดยทั่วไปในกลุ่มประกันสุขภาพนั้น แม่มณีแบ่งเองออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ ข้อยกเว้นความคุ้มครอง กับ การเพิ่มเบี้ยประกัน เจ้าค่ะ

       การยกเว้นความคุ้มครองมักจะเกิดในกรณีโรคที่เราเป็นมันสามารถจำกัดขอบเขตได้ชัดเจน ไม่ได้สร้างผลต่อเนื่องที่กว้างขวางจนเกินไป ยกตัวอย่างเช่น เนื้องอก ก้อน ถุงน้ำ, กระดูกสันหลังทับเส้นประสาท, กระเพาะอาหาร, กรดไหลย้อน, ไซนัส แบบนี้ข้อเสนอใหม่มักจะออกมาในรูปแบบของการยกเว้นความคุ้มครองเฉพาะโรคนั้น ๆ เจ้าค่ะ

       แต่ wording ในข้อเสนอใหม่จะเขียนยกเว้นเผื่อไปถึงผลสืบเนื่อง และ ภาวะแทรกซ้อนของโรคด้วยเจ้าค่ะ เช่น ยกเว้นความคุ้มครองการรักษาเกี่ยวกับถุงน้ำที่เต้านมด้านซ้าย รวมถึง ผลสืบเนื่องและภาวะแทรกซ้อน ลูกค้าก็มักจะย้อนถามว่า แล้วผลสืบเนื่องและภาวะแทรกซ้อน มันมีอะไรบ้าง? ซึ่งแม่มณีตอบให้เลยว่า “ไม่รู้” เจ้าค่ะ ต่อให้ลูกค้าโทรไปถามฝ่ายพิจารณา เค้าก็จะไม่ list ออกมาให้ชัดเจนได้หรอกเจ้าค่ะ จะไปตอบได้ก็ตอนเคลมสินไหมในอนาคตนู่นเลยว่า มันมีหลักฐานทางการแพทย์ว่าสิ่งที่กำลังจะเคลมนั้นมันเกี่ยวพันกับข้อยกเว้นความคุ้มครองมั้ยเจ้าค่ะ

       การพิจารณาตอบรับ หรือ ปฏิเสธก็ขึ้นอยู่กับว่าโรคที่เราโดนยกเว้นมันเป็นเหตุให้เกิดโรคอื่น ๆ ไปได้มากมายกว้างขวางแค่ไหน ยกตัวอย่างเช่น ยกเว้นความคุ้มครองภาวะไขมันในเลือดสูง รวมถึงผลสืบเนื่องและภาวะแทรกซ้อน ป๊าด ผลสืบเนื่องของไขมันในเลือดสูงนี่มันกว้างขวางสุดลูกหูลูกตา ไม่ว่าจะเป็นความดัน หัวใจ Stroke และอื่น ๆ อีกมากมาย แบบนี้เราขอต่อรองกับบริษัทประกันให้เพิ่มเบี้ยประกันไปเลย แล้วคุ้มครองเราทั้งหมดอาจจะเหมาะสมกว่ารึเปล่า? พวกนี้เราต่อรองได้เจ้าค่ะ นอกจากนั้นแต่ละบริษัทประกันมักมีจำนวนข้อยกเว้นความคุ้มครองสูงสุดที่เค้ารับได้อยู่ (แต่ส่วนใหญ่ไม่บอกเรา) ถ้ามีโรคให้ยกเว้นจุกจิกมากมายเกินไป แม้จะไม่ใช่โรคร้ายแรง ก็อาจจะพิจารณาไม่รับประกันไปเลยก็มีเหมือนกันเจ้าค่ะ

       ข้อเสนอใหม่ แบบที่สอง คือ การเพิ่มเบี้ยประกัน มักจะเกิดขึ้นในกรณีประวัติสุขภาพที่มีมันไม่เฉพาะเจาะจง กำหนดขอบเขตการยกเว้นยาก เช่น น้ำหนักเกินหรือน้อยกว่ามาตรฐาน, หรือเป็นโรคที่มีผลสืบเนื่องให้เป็นโรคอื่น ๆ เยอะมาก หรือผลตรวจสุขภาพโดยรวมไม่น่าเอ็นดู ตามประสบการณ์แม่มณีสำหรับประกันสุขภาพมักจะมีช่วงการเพิ่มเบี้ยอยู่ที่ 25% - 50% - 75% - 100% จากเบี้ยประกันมาตรฐาน การเพิ่มนี้จะเพิ่มไปตลอดในทุก ๆ ปีกรมธรรม์ตลอดสัญญาเจ้าค่ะ

       ในบางกรณีบริษัทประกันอาจจะมีข้อเสนอใหม่ออกมา โดยมีทั้งข้อยกเว้นความคุ้มครอง และเพิ่มเบี้ยประกันพร้อม ๆ กันก็ได้ ถ้าประวัติสุขภาพเราไม่น่าเอ็นดูจริง ๆ เจ้าค่ะ

       การออกข้อเสนอใหม่เป็นสิทธิ์ของฝ่ายพิจารณารับประกันเต็มที่ ลูกค้าสามารถต่อรองให้มีการทบทวนผลการพิจารณาได้ หากมีหลักฐานทางการแพทย์ที่ยืนยันว่าเราไม่ได้เป็นโรคนั้น หรือเป็นแล้วรักษาหายขาดแล้วแต่สิทธิ์ในการตัดสินใจว่าจะยกเว้น หรือ เพิ่มเบี้ยหรือไม่ เป็นของบริษัทประกัน ในขณะที่การตัดสินใจว่าจะตอบรับหรือปฏิเสธข้อเสนอใหม่เป็นสิทธิ์ของลูกค้าเต็มภาคภูมิเช่นเดียวกันเจ้าค่ะ

       ถ้าเราได้รับข้อเสนอใหม่ และยังไม่รู้ว่าจะตัดสินใจอย่างไรดี แม่มณีมีข้อแนะนำ 5 ข้อต่อไปนี้เจ้าค่ะ

       1. พิจารณาข้อเสนอใหม่ว่าสมเหตุสมผลหรือไม่? ความสมเหตุสมผลของการพิจารณารับประกันก็คือ หากเรามีความเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไป บริษัทประกันก็มีความชอบธรรมที่จะยกเว้นความคุ้มครอง หรือ เพิ่มเบี้ยประกันเรามากกว่าคนทั่วไป เราเป็นเช่นนั้นมั้ย? ถ้าใช่ก็ควรยอมรับ ถ้าไม่ใช่ก็โต้แย้ง โต้แย้งไม่ได้ก็ปฏิเสธเจ้าค่ะ

       2. หา 2nd opinion ในบางกรณีที่เรารู้สึกว่าข้อเสนอใหม่ไม่ตรงใจ อาจลองส่งเรื่องทำประกันกับค่ายอื่น เพื่อหาตัวเปรียบเทียบว่าค่ายอื่นเค้าพิจารณาประวัติเราแล้วเห็นอย่างไร และเรายังอาจจะเอาข้อเสนอใหม่ที่ได้รับจากบริษัทประกันหนึ่งมาใช้เป็นข้อมูลในการต่อรองให้มีการทบทวนการพิจารณาจากอีกค่ายประกันหนึ่งได้อีกด้วยเจ้าค่ะ อย่างไรก็ดีมิควรจะยื่นหลายบริษัทมากจนเกินไป แม่มณีว่าสองค่ายก็เกินพอแล้ว เพราะประวัติการโดนปฏิเสธการรับประกันถือเป็นหนึ่งในสาระสำคัญที่เราต้องแถลงในการทำประกันสุขภาพในอนาคต ถ้าภายหลังเราสุขภาพดีขึ้น จะทำประกันสุขภาพใหม่ แต่ต้องแถลงว่าเคยโดนปฏิเสธรับประกันมาแล้วสารพัดค่าย ฝ่ายพิจารณาก็คงจะเพ่งเล็งเราพอสมควรเจ้าค่ะ

       3. ยื่นทบทวนผลการพิจารณาถ้าเห็นว่าไม่สมเหตุสมผล ถ้าเราโดนยกเว้นความคุ้มครองในสิ่งที่เราไม่เคยเป็น หรือไม่มีความเสี่ยงจะเป็นมากกว่าคนอื่น เราสามารถหาหลักฐานทางการแพทย์มายื่นขอทบทวนการพิจารณา หรือ ต่อรองผลการพิจารณาได้ เช่น ขอต่อรองให้เปลี่ยนจากการยกเว้นความคุ้มครองเรื่องไขมันในเลือดสูงและผลสืบเนื่อง ให้เป็นการเพิ่มเบี้ยประกันแล้วไม่มีข้อยกเว้นความคุ้มครอง เป็นต้น แต่ต้องเข้าใจต้นทุนของการโต้แย้งผลการพิจารณาก็คือ “เวลา” เพราะก็จะอนุมัติช้าลง พ้นระยะเวลารอคอยช้าลง แม่มณีจึงขอแนะนำว่าให้ต่อรองเฉพาะที่เราเห็นว่าไม่สมเหตุสมผลจริง ๆ เจ้าค่ะ
        4. ประเมินสุขภาพตัวเองในอนาคตโดยไม่เข้าข้างตัวเองมากเกินไปว่ามันจะ “ดีขึ้น” หรือ “แย่ลง” แม่มณีเคยเจอหลายเคสที่ข้อเสนอใหม่ไม่น่ารัก แล้วลูกค้าไปฟิตร่างกายมาจนทุกอย่างดีขึ้น มาทำประกันสุขภาพใหม่แล้วได้ข้อเสนอใหม่ที่ดีขึ้นกว่าเดิม แต่แน่นอนว่าน้อยกว่าเคสที่กลับมาทำทีหลังแล้วได้เงื่อนไขที่แย่ลง เพราะแนวโน้มสุขภาพเราแย่ลงมากกว่าดีขึ้น (ยกเว้นกรณีประกันเด็ก) เรามีสิทธิ์ในการตัดสินใจ และ รับผลลัพธ์ของการตัดสินใจนั้นเจ้าค่ะ

       5. ประเด็นสำคัญประกันสุขภาพประเทศไทยในตอนนี้เกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment ที่กำลังจะบังคับใช้วันที่ 20 มีนา ทำให้การปฏิเสธข้อเสนอใหม่มีราคาที่สูงขึ้น การปฏิเสธข้อเสนอใหม่ในวันนี้ คือการตอบรับเข้าเงื่อนไขต่อสัญญาแบบ Copayment โดยปริยาย บางค่ายมีเงื่อนเวลาว่าต้องตอบรับข้อเสนอใหม่ภายใน 19 มีนา จะต่อรอง โต้แย้ง อย่างไร ขอให้ระมัดระวังในเงื่อนเวลาบังคับใช้เงื่อนไข Copayment ของแต่ละค่ายประกัน (ซึ่งไม่เท่ากัน) ด้วยเจ้าค่ะ

        ทั้งนี้ทั้งนั้นการได้รับข้อเสนอใหม่ในประกันสุขภาพจากฝั่งบริษัทประกันชีวิต ไม่ใช่สิ่งที่ถาวรตลอดไป เรายังมีโอกาสได้รับข้อเสนอที่ดีขึ้นได้ในอนาคต หากมีหลักฐานทางการแพทย์ว่าเราไม่มีรอยโรคนั้นแล้ว หรือ สุขภาพดีขึ้น ยกตัวอย่างแม่มณีเองได้ไม่ติด PDPA แม่ก็เคยมีข้อยกเว้นความคุ้มครองทั้งริดซี่ และ ไซนัส แต่แม่ดูแลตัวเองดีมีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าหายขาดไม่มีอาการอย่างต่อเนื่อง แม่มณีก็ปลดข้อยกเว้นทั้ง 2 ข้อนี้ได้ใน 2 ปีให้หลัง หรือต่อให้ปลดข้อยกเว้นไม่ได้ ถ้าเราไม่พอใจจะถือต่อจริง ๆ เราจะไม่ต่ออายุสัญญาปีไหน ก็ยังเป็นสิทธิ์ของเราเต็มที่เจ้าค่ะ

       สุดท้ายนี้การพิจารณาตอบรับ หรือ ปฏิเสธข้อเสนอใหม่ แม่มณีอยากให้ใช้ “สมอง” มากกว่า “หัวใจ” ในการตัดสิน ทันทีที่เราโดนข้อยกเว้น หรือเพิ่มเบี้ยประกัน เราย่อมเจ็บแค้นเคืองโกรธโทษบริษัทประกัน ใคร ๆ ก็ไม่ชอบการได้ผลประโยชน์ที่น้อยกว่าปกติ แต่เราควรตัดอคติเหล่านั้นทิ้งไป และคิดถึงผลประโยชน์ของตัวเองไว้เป็นที่ตั้ง แม้จะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองบ้าง แต่ยังเหลือโรคที่คุ้มครองให้มากมายแค่ไหน ที่สำคัญที่สุดคือเราได้แถลงสาระสำคัญครบถ้วนแล้ว มีข้อยกเว้นหรือเพิ่มเบี้ยบ้างแต่ที่เหลือเคลมได้อย่างสบายใจ ย่อมดีกว่าอนุมัติไม่มีเงื่อนไข แต่ทำไปแล้วโดนบอกล้าง หรือ บอกเลิกสัญญาทีหลังแน่นอนเจ้าค่ะ รักนะ จุ้บ ๆ