New health standard
มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ by คปภ.
คืออะไร? มีไว้ทำไม? บังคับใช้เมื่อไหร่? ประเด็นไหนน่าสนใจ? ส่งผลอะไรกับเรา?


    ในช่วงที่ผ่านมานี้ ใครที่คลุกคลีอยู่กับวงการประกันสุขภาพ อาจจะได้รับทราบเกี่ยวกับคำว่า “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่” หรือ New health standard แม่มณีได้ยินมาเพียงว่าเป็นเสียงลือเสียงเล่าอ้าง อันใด พี่เอย อย่ากระนั้นเลย search หาข้อมูลมาอ่านให้มันรู้แล้วรู้รอดไปเลยดีกว่า ใช้เวลาอ่านไปหนึ่งราตรี จึงเห็นว่านี่เป็นเรื่องที่เราควรทำความเข้าใจ ไม่ว่าจะเป็นคนที่มีประกันสุขภาพเดิมอยู่ หรือกำลังจะซื้อประกันสุขภาพก็ตามที จึงเกิดเป็นบทความนี้เจ้าค่ะ

New Health Standard คืออะไร?

    ภาษาวิชาการตอบว่า มันคือ คำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต

    ภาษาชาวบ้านตอบว่า มันก็คือ การปรับปรุงเนื้อหาในกรมธรรม์ใหม่น่ะแหล่ะเจ้าค่ะ ถ้าใครเคยอ่านเล่มกรมธรรม์จะรู้สึกว่าเนื้อหามันคล้าย ๆ กันใช่มั้ยเจ้าคะ รายละเอียดปลีกย่อยต่างออกไปบ้าง แต่โครงสร้างใหญ่ใกล้เคียงกัน นั่นก็เป็นเพราะเวลาบริษัทประกันจะออกแบบประกันใหม่ ต้องให้ คปภ. เห็นชอบในเนื้อหา ไม่ว่าจะเป็นผลประโยชน์ เงื่อนไข ข้อกำหนด หรือข้อยกเว้น ให้เป็นไปตามมาตรฐาน และเมื่อ 2 ปีที่แล้ว คปภ. ได้ปรับปรุงมาตรฐานเหล่านี้ขึ้นมาใหม่และให้บังคับใช้ 2 ปีให้หลัง ก็คือปีนี้นั่นเองเจ้าค่ะ

New Health Standard มีไว้ทำไม?

    มาตรฐานของประกันสุขภาพเดิมใช้มาเนิ่นนาน หลายอันมันไม่สอดคล้องกับยุคสมัย เทคโนโลยีใหม่ ๆ ทางการแพทย์ นอกจากนั้นบริษัทประกันก็สร้างความแตกต่าง ตั้งหัวข้อผลประโยชน์เพิ่มเติมกันออกมามากมาย จนมันแทบจะเปรียบเทียบกันไม่ได้ นิยามซับซ้อน ซ่อนกันไปซ่อนกันมา รวมถึงเนื้อหาข้อกำหนดบางอย่าง ยังเป็นช่องว่างที่กว้างเกินไป อาจเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันโดนเอาเปรียบ คปภ. จึงใคร่ขอสังคายนากันซักที ก็เลยเกิดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ขึ้นมา เพื่อให้เนื้อหาในกรมธรรม์ของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีความทันสมัย อยู่บนมาตรฐานเดียวกัน เปรียบเทียบกันได้ รวมทั้งเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้นเจ้าค่ะ




New Health Standard บังคับใช้เมื่อไหร่?

    คำสั่งนายทะเบียนฉบับนี้ มีตั้งแต่ปี 2562 แต่ให้เวลาบริษัทประกันปรับตัวกัน 2 ปี ฤกษ์งามยามดีก็คือบังคับใช้วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ปีนี้แหล่ะเจ้าค่ะ สำหรับแบบประกันเดิมที่ออกมาก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เราในฐานะลูกค้าก็มีทางเลือกว่าเราจะถือกรมธรรม์เนื้อหาเดิม หรือจะเริ่มกับประกันสุขภาพตัวใหม่ โดยถือเป็นการทำสัญญาต่อเนื่องไม่ต้องพิจารณาสุขภาพใหม่เจ้าค่ะ ซึ่งหน้าตาของประกันสุขภาพที่อยู่บนมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ก็ให้ดูประกันสุขภาพเหมาจ่ายคลัสเตอร์ 7  (กดตรงนี้เลย) ได้เลยเจ้าค่ะ

New Health Standard ประเด็นไหนน่าสนใจ?

    มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่มี 21 หน้า แบ่งเป็น คำนิยาม, ข้อตกลงคุ้มครอง, ข้อกำหนดทั่วไป และข้อยกเว้นทั่วไป ไม่ได้ยากเกินความเข้าใจ ใครสนใจตามไปอ่านฉบับเต็มกันได้ (ประกาศฉบับเต็ม) ในบทความนี้แม่มณีจะยกตัวอย่างบางประเด็นมาให้เห็นกันเจ้าค่ะ


    คำนิยาม

    1.1 เพิ่มนิยามคำว่า “ฉ้อฉลประกันภัย” บริษัทประกันไม่ได้โกงฝ่ายเดียว บางทีลูกค้าก็เป็นฝ่ายโกง มีการกำหนดนิยามชัดเจนว่าการกระทำใดที่ถือว่า “ลูกค้าโกง” และบริษัทประกันก็มีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้เจ้าค่ะ

    1.2 นิยามคำว่า “ผ่าตัด” เดิมจะนิยามคำว่าผ่าตัดอย่างกว้าง ๆ แต่มาตรฐานใหม่จะลงรายละเอียดเป็นผ่าตัดใหญ่ ผ่าตัดเล็ก และ ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ชัดเจนไม่ต้องเดาเจ้าค่ะ

    ข้อตกลงคุ้มครอง แบ่งเป็น 13 หมวดเป็นรายการเดียวกัน ให้เราประชันแบบประกันได้อย่างชัดเจน ผลประโยชน์อื่น ๆ ต้องกระเด็นไปอยู่ในบันทึกสลักหลังเจ้าค่ะ แม่มณียกตัวอย่างประเด็นที่น่าสนใจ เช่น

    2.1 หมวดที่ 1 ค่าห้อง ค่าอาหาร และ ค่าบริการในโรงพยาบาล เดิมคำว่า “ค่าห้อง” บางค่ายคิดแค่ค่าห้องกับค่าอาหาร บางค่ายคิดรวมทั้ง 3 รายการ สับสนงงงัน อันนี้ชัดเจนว่าหมวดที่ 1 คือรวมทั้ง 3 รายการเลยเจ้าค่ะ

    2.2 หมวดย่อยที่ 4.5 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ตับ ตับอ่อน ไต หัวใจ ปอด ปลูกถ่ายไขกระดูก กำหนดให้ผลประโยชน์ค่าผ่าตัดเพิ่มให้อย่างน้อย 2 เท่าเจ้าค่ะ ในแบบประกันเหมาจ่ายอาจเห็นไม่ชัดเพราะค่าผ่าตัดมันเหมาจ่ายอยู่แล้ว แต่ถ้าเป็นประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายที่ไม่เหมาจ่ายค่าผ่าตัด ก็จะเด่นชัดว่าวงเงินค่าผ่าตัดต้องคูณสองเท่า ถ้าเราต้องผ่าตัดตามเงื่อนไขนี้เจ้าค่ะ

    2.3 หมวดที่ 10 และ หมวดที่ 11 ฝังแร่เบิกได้มั้ย? Targeted therapy เบิกได้มั้ย? ท่านกำลังประสบปัญหาพวกนี้อยู่ใช่มั้ยเจ้าคะ จอร์จ! ซาร่าอาจช่วยท่านไม่ได้ แต่ คปภ.​ ช่วยได้ กำหนดใหม่ครอบคลุมเทคโนโลยีใหม่ ๆ ในการรักษามะเร็งไว้อย่างครบครันเจ้าค่ะ

    ข้อกำหนดทั่วไป อันนี้เป็นภาษากฏหมาย รายละเอียดมากมาย แต่ที่น่าสนใจ แม่มณีขอยกให้ 3 ข้อนี้เลยเจ้าค่ะ


    3.1 การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม

    เดิมเรื่องนี้มีกำหนดไว้เฉพาะในกรมธรรม์ประกันชีวิต ไม่เคยกำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ เราจึงได้รับทราบหลายกรณีที่มีการบอกล้างสัญญาประกันสุขภาพ แม้ว่าจะทำมาเกิน 2 ปีไปแล้ว แต่ในมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ระบุชัด ถ้าบริษัทประกันจะบอกล้างสัญญา จะทำได้ภายใน 2 ปีแรกเท่านั้น ใด ๆ คือมันดีมากเลยเจ้าค่ะ

    3.2 การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์

    เป็นหนึ่งใน FAQs ของในกล่องเพจเราเรื่อยมาว่า ภายภาคหน้าถ้าเป็นมะเร็ง ประกันจะไม่ต่อสัญญาเรามั้ยคะแม่? แม่มณีก็ตอบตามเงื่อนไขว่าในทางปฏิบัติเค้าไม่ทำ แต่ในทางทฤษฎีนั้นเค้ามีสิทธิ์ทุกวินาที เพราะวลี “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม”

    แต่มาตรฐานใหม่ระบุไว้ชัดเจน จะไม่ต่อสัญญาได้ ต้องผิดเงื่อนไข 1 ใน 3 ข้อ อันนี้ก็ทำให้มั่นใจกันได้ซักทีว่า ถ้าไม่ผิดเงื่อนไข ก็เทเราไม่ได้ไม่ว่าทางทฤษฎีหรือทางปฏิบัติ ประเสริฐแท้ น้ำตาแม่มณีไหลนองหน้า

    แม่มณีคิดว่า ข้อนี้ถือเป็นไฮไลท์ของมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่เลยเจ้าค่ะ ซื้อประกันสุขภาพกับบริษัทประกันไว้ เราก็อยากฝากผีฝากไข้ไปจนแก่เฒ่า ถ้าเราไม่ได้ทุจริต และหาเบี้ยประกันมาจ่ายได้ ก็ควรให้เราต่อจริงมั้ยเจ้าคะ?

    3.3 การปรับเบี้ยประกัน

    อันนี้เท่าที่แม่มณีอ่านเล่มกรมธรรม์เก่า ๆ เราเห็นหมวดนี้แต่ละที่เขียนไม่เหมือนกัน แต่ส่วนใหญ่นั้นจะมีวลีประกาศิต ขอสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยตามความจำเป็น โดยได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน แต่มาตรฐานใหม่จะเขียนปัจจัยของการปรับเพิ่มเบี้ยประกัน 2 เงื่อนไข ชัดเจน ปลอดภัย เข้าใจได้เจ้าค่ะ

    ข้อยกเว้นทั่วไป สำหรับหมวดนี้มีการระบุไว้ชัดเจนว่าแต่ละบริษัทพิจารณาตัดข้อยกเว้นได้ตามความเหมาะสม แม่มณีจึงเห็นว่าเราจะควรแยกไปอ่านและทำความเข้าใจในแบบประกันของตัวเอง ในลักษณะตัวใครตัวมันเจ้าค่ะ


New Health Standard ส่งผลอะไรกับเรา?

    ในฐานะลูกค้าเก่า เราจะต้องศึกษาและตั้งตาให้ดี ก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายนศกนี้ แบบประกันที่เราถืออยู่อาจจะมีการเปลี่ยนแปลง บริษัทประกันต้องแถลงทางเลือกให้เรารับทราบ จะปรับแบบประกันเดิมให้เข้ากับมาตรฐานใหม่ หรือจะออกแบบประกันใหม่ให้เราเปลี่ยนไปถือต่อโดยไม่ต้องตรวจสุขภาพใหม่ หรือเราสมัครใจจะอยู่กับประกันเก่ามาตรฐานเดิม

    นอกจากนั้นสำหรับคนที่สะสมประกันชดเชยรายได้ไว้เป็นจำนวนมาก ก็ควรจะเช็คว่าค่าชดเชยนั้นเกินกว่ารายได้จริงต่อวันของเราหรือไม่ เพราะถือเป็นหนึ่งเงื่อนไขที่บริษัทประกันมีสิทธิ์ไม่ให้เราต่อสัญญาประกันสุขภาพได้

    ส่วนใครที่กำลังจะซื้อประกันสุขภาพ รับทราบมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่แล้วถูกใจ อยากได้แบบประกันสุขภาพที่เป็นไปตามมาตรฐานนี้ ตามไปอ่านที่  คลัสเตอร์ 7 นี้เป็นแบบประกันน้องใหม่ที่ดีไซน์นำร่องตอบสนองมาตรฐานใหม่ เลือกสรรกันตามใจเลยเจ้าค่ะ