2 ประเด็นสำคัญ หลังจากแม่มณีอ่าน photo hunt มาแล้วทั้งสองฉบับ
    คือ การจัดการกับประกันสุขภาพมาตรฐานเก่า และ การต่ออายุสัญญารับประกัน
    เคลมเยอะเกินพิกัด แต่บริษัทต้องต่อสัญญาให้ ขอช่องว่างไว้ต่อแบบ Copayment

    ก่อนจะอ่านต่อไป ใครที่ไม่คุ้นกับคำว่า มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard แม่มณีร้องขอให้ไปอ่านภาคแรกกันมาก่อนนะเจ้าคะ ( กดตรงนี้เจ้าค่ะ ) แม่มณีได้เขียนรายละเอียดไว้ในเนื้อหาครั้งก่อนนู้นค่อนข้างครบถ้วนชัดเจน ในบทนี้จะเน้นเฉพาะ 2 ประเด็นที่มีการเปลี่ยนแปลงเท่านั้นเจ้าค่ะ ถ้าไม่ได้เข้าใจเรื่องของมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่มาก่อน อ่านเฉพาะตอนนี้งงงันรับประกันได้ และ ก็รู้ไม่ครบด้วย เชื่อแม่เจ้าค่ะ!

    สำหรับใครที่ทราบรายละเอียดเกี่ยวกับมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่อยู่แล้ว จะทราบว่ามันคือ คำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ที่เขียนขึ้นเมื่อสองปีที่แล้ว และจะมีผลบังคับใช้วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ปลายปีนี้ แต่เมื่อช่วงสงกรานต์ที่ผ่านมา คปภ.มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ชื่อเรื่องเดียวกันเด๊ะประกาศออกมา ตามประสาแม่มณีที่เป็นแฟนคลับ website คปภ. ก็รีบเปิดเข้าไปอ่าน ป๊าดดด! เขียนชัดตั้งแต่หน้าแรก ให้ยกเลิกคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 และมาใช้ตัวนี้แทน เป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม๊ ใหม่ล่าสุด เขียนต้นปีนี้ บังคับใช้ปลายปี 8 พฤศจิกายนนี้เหมือนเดิม อะไรที่เพิ่มเติมขึ้นมา มันสำคัญกระไรหนักหนาถึงกับต้องเขียนขึ้นมาใหม่ ไปดูกันเจ้าค่ะ

    หลังจากแม่มณีไล่อ่านคำสั่งนายทะเบียนทั้งสองฉบับคำต่อคำว่ามันมีอะไรเปลี่ยนแปลงไป ต้องยอมรับว่าเนื้อหาส่วนใหญ่แทบจะเหมือนเดิม สิ่งที่เปลี่ยนชัดเจนมีแค่ 2 ประเด็น เพื่อการอธิบายให้เข้าใจง่าย (ขึ้น) แม่มณีจะขอกำหนดคำเรียกสั้น ๆ เพื่อความสะดวก คือ 

    New heath standard 62 หมายถึง คำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต

    New health standard 64 หมายถึง คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต 

    สิ่งที่แตกต่างระหว่าง 2 ฉบับนี้ มี 2 ประเด็นเจ้าค่ะ 



    ประเด็นที่ 1 คือการจัดการกับคนที่ถือประกันสุขภาพเดิม ที่มีมาแต่เก่าก่อน New health standard 62 ระบุไว้ว่า ใครที่ทำประกันสุขภาพมาแต่ก่อนที่ไม่ได้เป็นไปตามมาตรฐานใหม่นี้ ถ้าอยากจะต่อสัญญาสุขภาพตัวเดิม จะต้องมีหลักฐานแสดงความประสงค์ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ถ้าเราอยากจะเปลี่ยนมาถือแบบประกันที่เป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ในบริษัทประกันเดิม ก็จะกระโดดมาถือตัวใหม่ได้โดย continue เงื่อนไขสุขภาพเดิม ถือเป็นการทำสัญญาต่อเนื่อง 

    แต่ใน New health standard 64 เน้นความสมัครใจไม่บังคับ ใครที่อยากต่อประกันสุขภาพในมาตรฐานเก่าก็ต่อได้ ส่วนถ้าใครอยากข้ามมาซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ในบริษัทเดียวกัน ก็ “ไม่ได้” บังคับบริษัทประกันให้ถือเป็นการทำสัญญาต่อเนื่อง continue เงื่อนไขสุขภาพ จะ focus เฉพาะประกันสุขภาพที่จะขายใหม่หลังวันที่ 8 พย. เป็นต้นไปต้องเข้าหลักเกณฑ์ New health standard 64 ส่วนคนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว เราคงต้องไปดูอีกทีว่าจะถือตัวเก่า จะซื้อตัวใหม่ นโยบายบริษัทประกันแต่ละที่จะว่ากันอย่างไร ไปตัดสินใจกันตอนนั้นเลย 

    ประเด็นที่ 2 คือ ข้อกำหนดทั่วไป ข้อ 7 การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) อันนี้แม่มณีคิดว่าเป็นสาเหตุสำคัญในการเขียน New health standard 64 (ความคิดเห็นของแม่มณี คปภ.ไม่ได้กล่าว) “New health standard 62 เขียนข้อนี้ไว้ครึ่งหน้า New health standard 64 แก้ใหม่กลายเป็นหน้าครึ่ง”

    เรามาคุยถึงสิ่งที่เหมือนเดิมก่อน นั่นก็คือ ทั้ง New ealth standard 62 และ New health standard 64 กำหนดเงื่อนไข 3 ข้อ ที่บริษัทประกันจะสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมไว้เหมือนกันคือ

    1. ปกปิดสาระสำคัญตอนทำประกัน

    2. เคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

    3. เคลมค่าชดเชยรายได้เกินกว่ารายได้แท้จริง



    แต่สำหรับลูกค้าที่ไม่ได้ผิด 3 เงื่อนไข แต่ “เคลมเยอะเกินไป" บริษัทจะเทก็ไม่ได้ แล้วจะใช้วิธีไหนในการจัดการ คปภ.ท่านเลยได้เปิดช่องว่างให้กับบริษัทประกันในการต่อสัญญาแต่เปลี่ยนเงื่อนไขเป็นแบบ Copayment ได้ มันคืออะไร? มาทำความเข้าใจกันเจ้าค่ะ

    Copayment (ค่าใช้จ่ายร่วม) มันคือการทำประกันสุขภาพแบบแบ่งกันรับผิดชอบทั้งสองฝ่าย โดยกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ อธิบายให้เห็นภาพดังตัวอย่างต่อไปนี้

    สมมุติว่า เบี้ยประกันสุขภาพ 10,000 บาท/ปี ให้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย 200,000 บาทต่อครั้ง (มันไม่มีแบบประกันนี้จริง ๆ นะเจ้าคะ แม่แค่ยกตัวอย่าง) ถ้าเราซื้อแบบ Copayment 30% หมายความว่า เราต้องออกค่ารักษาเอง 30 % ของสิทธิ์ที่เราเบิกได้ตามความคุ้มครอง และบริษัทประกันก็จะลดเบี้ยประกันให้เรา 30% ด้วยเหมือนกัน ดังนั้นกรณีนี้เราจะจ่ายเบี้ยประกันแค่ 7,000 บาท/ปี 

    สมมุติเราป่วยเป็นโควิด ค่ารักษาทั้งหมดในครั้งนั้น 300,000

    สิทธิ์ที่เคลมได้จริง คือ 200,000 ต่อครั้ง    

    เราซื้อแบบ Copayment 30% เราก็ต้องออกค่ารักษาเอง 30% ของสิทธิ์ตามความคุ้มครอง คือ 60,000 (30% ของ 200,000)

    บริษัทประกันออกให้เรา 70% ของสิทธิ์ตามความคุ้มครอง คือ 140,000 (70% ของ 200,000)

    ค่ารักษาส่วนที่เกินสิทธิ์อีก 100,000 (300,000-200,000)

    รวมแล้วกรณีนี้ เราต้องออกเองทั้งหมด 160,000 บริษัทประกันออกให้เรา 140,000

    ความเข้าใจผิดที่เจอบ่อยที่สุดเกี่ยวกับ Copayment คือคิด % ตามค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เข้าใจไปว่า ซื้อแบบ Copayment 30% แปลว่าป่วยไข้รักษาอะไร เราจะจ่ายเองแค่ 30% ของบิลค่ารักษา หาได้เป็นเช่นนั้นไม่ เค้าคิดบนพื้นฐานของสิทธิ์ตามความคุ้มครอง ดังที่แม่มณีได้ยกตัวอย่าง เมื่อคุณ ๆ เข้าใจเรื่อง Copayment แล้ว ไปต่อเจ้าค่ะ ส่วนใครไม่เข้าใจย้อนไปอ่านตัวอย่างใหม่อีกรอบนึง ถ้ายังไม่เข้าใจก็ไปต่อได้แล้วเจ้าค่ะ อ่านจบแล้วค่อยในกล่องมาถามแม่ก็ได้ ชีวิตเราต้องไปต่อ 

    New health standard 62 ได้เปิดช่องให้บริษัทประกันต่อสัญญาแบบเพิ่มเงื่อนไข Copayment ได้สำหรับลูกค้าที่เคลมเยอะเกินไป โดยกำหนดเพดานไว้ให้ Copayment ได้ไม่เกิน 30% แต่ไม่ได้นิยามไว้ว่า “เคลมเยอะเกินไป” นั้น มันต้องเคลมมากแค่ไหน โรคอะไรกันแน่ ก็เลยมีการแก้ไขเพิ่มเติมใน New health standard 64 ที่มาพร้อมนิยามคำว่า “เคลมเยอะเกินไป” ที่ชัดเจนขึ้น พร้อมทั้งขยายเพดานการ Copayment สูงขึ้นกว่าเดิม ใครอยากอ่านเนื้อหาเป๊ะ ๆ แม่มณี cap จากคำสั่งนายทะเบียนมาให้แล้ว ส่วนการตีความตามประสาแม่มณีมีอยู่ใต้รูปเจ้าค่ะ



    1. เคลมเยอะเกินไปตามดุลยพินิจของบริษัทประกัน บริษัทมองว่าเยอะไป ไม่มีหลักเกณฑ์อะไร แบบนี้มีสิทธิ์ให้ต่อสัญญาแบบ Copayment ได้ไม่เกิน 30%

    2. เคลมเยอะเกินไปในโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป หรือ Simple diseases (ดูนิยามคำว่า Simple diseases จากตารางเลยเจ้าค่ะ) โรคเหล่านี้ไม่ค่อยหนักหนาและส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล ถ้าท่านนอน รพ. ด้วยโรคพวกนี้เกิน 3 ครั้งใน 1 ปี และมียอดเคลมรวมทั้งปีเกิน 2 เท่าของเบี้ยปีต่ออายุ แบบนี้ก็มีสิทธิ์ให้ต่อแบบ Copayment ได้ไม่เกิน 30%

    3. เคลมเยอะเกินไปในด้านยอดเคลมต่อปี คือ เคลมโรคอะไรก็ได้ แต่ยอดเคลมรวมทั้งปีเกิน 4 เท่าของเบี้ยปีต่ออายุ แบบนี้มีสิทธิ์ให้ต่ออายุแบบ Copayment ได้ไม่เกิน 30% เหมือนกัน 

    นอกจากนั้นบริษัทประกันยังใช้สิทธิ์ร่วมกัน 2 ข้อขึ้นไปได้ แต่รวมกันแล้ว Copayment ได้ไม่เกิน 50% ยกตัวอย่างเช่น แม่มณีป่วยท้องเสีย (Simple dicease) 5 ครั้งใน 1 ปี และมียอดเคลมทั้งปีรวม 5 เท่าของเบี้ยปีต่ออายุ แบบนี้ติดทั้งข้อ 2 และ 3 บริษัทประกันขอใช้สิทธิ์ Copayment ทั้งสองข้อ ข้อละไม่เกิน 30% ได้ แต่ยังไงแม่มณีจะโดนเต็มที่คือต่อสัญญาแบบ Copayment 50% เท่านั้น และเบี้ยประกันก็ลดไป 50% ด้วย อย่างไรก็ดี มีการระบุไว้ว่าหากปีต่อไปการเคลมของแม่มณีมีอัตราปกติไม่ได้สูงทำยอดขนาดนี้ บริษัทประกันก็ต้องปรับอัตรา Copayment ลงให้ด้วย ถือเป็นช่องว่างสำหรับบริษัทประกันที่จะบริหารอัตราการเคลมได้เป็นรายบุคคลสำหรับลูกค้าที่เคลมเยอะเกินไป เคลมเยอะนักมาช่วยกันออกค่ารักษา แต่ลดราคาเบี้ยประกันให้ด้วย แฟร์หรือไม่? แล้วแต่มุมมองเจ้าค่ะ

    จากประโยคสั้น ๆ “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุรับประกัน” ในมาตรฐานเก่า เมื่อเราจะต้องพยายามสร้างกฏเกณฑ์ให้รัดกุมกับทั้งสองฝ่าย ก็ต้องขยับขยาย เพิ่มความซับซ้อน และ หลักการมากมาย และกลายเป็นว่าเงื่อนไขของการต่อสัญญารับประกันอาจจะต้องกลายเป็นอีกหนึ่งปัจจัยในการพิจารณาเวลาจะซื้อประกันสุขภาพ เพราะอาจจะไม่ได้เขียนเหมือนกันทุกบริษัท % Copayment อาจแตกต่าง ถ้าบางแผนประกันใจดีอาจกำหนด %Copayment น้อยกว่าเพดานที่ คปภ.กำหนด,  รายชื่อโรค Simple disease อาจไม่เหมือนกันในทุกบริษัท เป็นต้น

    สิ่งที่น่าสนใจคือเมื่อบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ไปแล้ว จะส่งผลกระทบต่อธุรกิจประกันทั้งระบบอย่างไรกันบ้าง? ฝ่ายพิจารณารับประกันจะต้องเข้มงวดขึ้นหรือไม่? เพราะรับแล้วรับเลย จะไม่ต่อสัญญาภายหลังไม่ได้, เบี้ยประกันจะแพงขึ้นรึเปล่า ? การระบุกฏกติกาที่ชัดเจนในการใช้สิทธิ์ไม่ต่อสัญญาจะทำให้เคสที่บริษัทประกันไม่ต่อสัญญาเกิดขึ้นน้อยลง หรือ มากขึ้นกันแน่? แล้วตัวแทนประกันจะเข้าใจถ่องแท้ถึงความซับซ้อนของกฏเกณฑ์เหล่านี้และอธิบายให้ลูกค้าเข้าใจถูกต้องก่อนซื้อประกันสุขภาพได้จริง ๆ หรือไม่?

    ใด ๆ เหล่านี้ล้วนต้องติดตามตอนต่อไป แต่สิ่งที่ไม่เปลี่ยนคือการทำประกันสุขภาพยังคงเป็นทางเลือกที่ดีในการจัดการความเสี่ยงค่ารักษาพยาบาล ปฏิเสธไม่ได้ว่าในยามคับขันประกันสุขภาพเป็นประตูสู่โอกาสในการเข้าถึงการรักษา แม่มณี in Lavender garden ก็อยากเห็นสังคมอุดมคติที่บริษัทประกันและผู้เอาประกันใช้สิทธิ์กันตามจำเป็นและสมควร เพราะหากจะตั้งหน้าตั้งตาหาประโยชน์เต็มที่ในสิทธิ์ของตนกันทั้งสองฝ่าย กฏกติกาก็คงจะต้องรัดกุมซับซ้อนขึ้นไปเรื่อย ๆ ไม่มีที่สิ้นสุด เข้าตำรา “ตั้งกฎจับผี คนดี ๆ ก็เดือดร้อนวุ่นวาย”​ ไม่ไหวจะอ่านกฏหมาย สาธยาย พูดเยอะ เจ็บคอ..เจ็บคอ? เอ๊ะ แม่ติดรึยังเนี่ย? โอ้ย เครียด